26 Mart 2016 Tarihli Resmi Gazete

Sayı: 29665

Sosyal Güvenlik Kurumundan:

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel İlkeler

Amaç

MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından sağlık hizmetleri finanse edilen kişilere kaliteli, erişilebilir ve tıp biliminin genel kabul gören kurallarına uygun olarak sunulan sağlık hizmetlerinin karşılanması ve ihtiyaç duyulan alanlarda oluşturulacak alternatif geri ödeme modelleri üzerinden sağlık hizmetinin finansmanı için sağlık hizmeti sunucuları ile Kurum arasında yapılacak sözleşmelerin/protokollerin hazırlanması ve akdedilmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeleri/protokolleri kapsar.

Dayanak

MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63, 73 ve 107 nci maddelerine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen;

a) Alternatif geri ödeme modeli: 10/2/2016 tarihli ve 29620 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği kapsamında oluşturulan geri ödeme modellerini,

b) Ek sözleşme/ek protokol: Mevcut sözleşme/protokol hükümlerinde yapılan, ekleme, çıkarma ve/veya yeni hüküm/yeni hükümler tanımlama şeklindeki düzenlemelerin yer aldığı metni,

c) Kamu idareleri: 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanununun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen kamu idareleri ve kamu iktisadi teşebbüsleri ile bunların bağlı idare, ortaklık, müessese ve işletmeleri ve yukarıda belirtilenlerin ödenmiş sermayesinin %50’sinden fazlasına sahip oldukları ortaklık ve işletmelerden 13/1/2011 tarihli ve 6102 sayılı Türk Ticaret Kanununa tabi olmayanlarla özel kanunlarına göre personel çalıştıran diğer kamu kurumlarını,

ç) Kamu idaresi yetkili makamı: Kamu idarelerinin sözleşme/protokol, ek sözleşme/ek protokol imzalamaya yetkili makamını,

d) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası     Kanununu,

e) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,

f) Kurum ilgili birimi: Kurumca sözleşme/protokol, ek sözleşme/ek protokol yürütümüyle görevlendirilen merkez ve/veya taşra teşkilatını,

g) Sağlık Hizmeti Sunucusu (SHS): Sağlık hizmeti sunumu, tedariki, üretimi konularında faaliyet gösteren; Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış, Türk Silahlı Kuvvetleri sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere kamu ve/veya özel hukuk tüzel kişileri ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubeleri ile gerçek kişileri,

ğ) Sözleşme/protokol: Kurum ile Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış, Türk Silahlı Kuvvetleri sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere sağlık hizmeti sunucuları arasında imzalanan sağlık hizmeti satın alımına/teminine/tedarik edilmesine ilişkin metni,

ifade eder.

Genel ilkeler

MADDE 5 – (1) Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri; Kurum ile yurt içindeki ve/veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler/protokoller yoluyla sağlanır.

(2) Sözleşmeler/protokoller yoluyla satın alınacak sağlık hizmetleri, bu hizmetlerin 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde tanımlanan sağlık hizmeti sunucularının hangilerinden karşılanacağı ile sağlık hizmetlerinin satın alımına ilişkin kurallar Kurum tarafından belirlenir.

(3) Kurum, sunulan sağlık hizmetleri karşılığında, SHS’lere ilgili mevzuat ile sözleşmelerde/protokollerde belirlenen usul ve esaslar doğrultusunda ödeme yapar.

(4) Kurumca genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile sağlık hizmeti sunucularına, fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen her türlü ödeme, ilgili mevzuata göre geri alınır.

(5) Kurum, sağlık hizmetleri sunumunda gerekli gördüğü hallerde SHS tarafından sözleşme/protokol kapsamında sunulan hizmetlere ilişkin veri ve bilgiye ulaşma ve temin etme hakkına sahiptir. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık bilgilerinin gizliliği esastır.

(6) Sözleşmelerin/protokollerin akdedilmesine ilişkin süreç ile bu aşamada ibraz edilmesi gereken belgeler Kurum tarafından belirlenir.

(7) Sözleşmelerde/protokollerde, ceza koşulu ve/veya fesih gerektiren fiiller, fesih uygulama kriterleri ve sözleşme/protokol yapılmayacak sürelere yer verilebilir. Bu süreler sonunda sağlık hizmeti sunucusunun başvurusu halinde gerekli şartları taşıyanlarla sözleşme/protokol yapılabilir.

(8) Sözleşmelerde/protokollerde ceza koşulu veya fesih uygulamasını gerektiren fiillerin 26/9/2004 tarihli ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu yönünden de suç oluşturması halinde ilgililer hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulur.

(9) Kurumca bu Yönetmelikte belirlenen koşulların gerçekleşmesi halinde ilgili mevzuata uygun şekilde sözleşmelerde/protokollerde değişiklik yapılabilir.

(10) Sözleşmelerde/protokollerde SHS’nin, Kurumdan doğmuş ve doğacak alacaklarını devir ve temlik edemeyeceğine ilişkin hükümlere yer verilir.

(11) Sözleşmelerde/protokollerde SHS’nin, kişilere ve Kuruma ait bilgilerin gizliliği ile ilgili yasal yükümlülüklere uyacağına ilişkin hükümlere yer verilir.

(12) Sözleşmelerde/protokollerde, SHS’nin; sahip, unvan, ortak ve adres değişiklikleri ile devri halinde hak ve yükümlülüklerine ilişkin hükümlere yer verilebilir.

(13) SHS’nin işletme hakkının devri, kiralama da dahil olmak üzere işletmenin devri gibi sonuç doğurur. Bu kapsamda devreden ile devralanın her türlü Kurum alacakları yönünden müşterek ve müteselsil sorumluluğu devam eder. Hem devredenin hem de devralanın Kurum alacakları tahsil edilmeden devralan SHS ile sözleşme/protokol yapılmaz.

(14) Kurum tarafından sözleşmesi feshedilmiş SHS ile feshe neden olan fiillere bağlı olarak oluşan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih süresi tamamlanmadan yeni bir sözleşme yapılmaz.

(15) Kurum tarafından sözleşmesi feshedilmiş SHS’nin devri halinde feshe neden olan Kurum alacakları tahsil edilmeden ve fesih süresi geçmeden devralan sağlık hizmeti sunucusu ile sözleşme yapılmaz. Sözleşme yapılmayan veya sözleşmesi feshedilen sağlık hizmeti sunucusunun muayene ve işlemlere ilişkin fatura bedelleri ödenmez.

(16) Sözleşmelerde/protokollerde, mücbir sebeplerin varlığı halinde, ceza koşulu ve feshe ilişkin yaptırımların uygulanmayacağına ilişkin hükümlere yer verilebilir.

(17) Sözleşmelerde/protokollerde, ek sözleşmelerin/ek protokollerin SHS’ler tarafından imzalanmaması durumunda, sözleşmelerin/protokollerin feshedileceğine ilişkin hükümlere yer verilebilir.

(18) Kurum, sözleşme/protokol kapsamında her türlü inceleme ve denetim yapmaya ve buna ilişkin kurallar belirlemeye yetkilidir.

(19) Kurum, 4/1/2002 tarihli ve 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa tabi sağlık hizmeti sunucuları tarafından yatan ve/veya günübirlik tedavi kapsamındaki hastalarda kullanılacak ve Kurumca belirlenecek olan tıbbi malzemeleri ve temini zorunlu ilaç ve/veya ilaç gruplarını, tıbbi malzeme tedarikçilerinden veya ecza depolarından temin etmek amacıyla sözleşme yapabilir, Kurum tarafından bu SHS’lere yapılan ödemeler, sağlık hizmeti sunucusunun Kurumdaki alacağından mahsup edilir.

(20) 18/4/2014 tarihli ve 28976 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin, sözleşmelerin/protokollerin hazırlanması, akdedilmesi ve yürürlüğe konulmasına ilişkin hükümleri birlikte uygulanır.

İKİNCİ BÖLÜM

Sözleşmelerin/Protokollerin, Ek Sözleşmelerin/Ek Protokollerin Hazırlanması,

Akdedilmesi ve Yürürlüğe Konulması

Sözleşmelerin/protokollerin hazırlanması

MADDE 6 – (1) Sözleşmeler/protokoller, kanunlarla tanımlanmış istisnalar hariç olmak üzere Kurum tarafından hazırlanır.

(2) Kamu idareleri sağlık hizmeti sunucuları ile yapılacak sözleşmeler/protokoller, Kurum ve kamu idaresi yetkili makamının onayı ve taraflarca imzalanması ile geçerlilik kazanır.

(3) Kamu idareleri sağlık hizmeti sunucuları dışındaki diğer sağlık hizmeti sunucuları ile yapılacak sözleşmeler/protokoller, kanunlarla tanımlanmış istisnalar hariç olmak üzere Kurum onayı ile yürürlüğe girer, Kurum ve taraflarca imzalanması ile geçerlilik kazanır.

(4) Kurum, Kanunun 73 üncü maddesi gereği, sözleşme ücretine tabi olan SHS’den sözleşme imzalamak için ücret alabilir.

(5) Sözleşmelerin/protokollerin geçerlilik süresi altı aydan az olamaz. İhtiyaç duyulan alanlarda oluşturulacak alternatif geri ödeme modelleri üzerinden sağlık hizmetinin finansmanı için yapılacak sözleşmelerde süre Kurum tarafından belirlenir.

(6) Sözleşmelerin/protokollerin geçerlilik süresi sonunda; Kuruma olan borcu, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA) üzerinden iletilen toplam tahakkuk tutarına göre hesaplanacak son altı aylık fatura ortalamasını aşan SHS’lerle, götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesi/protokolü olan SHS’ler hariç olmak üzere sözleşme/protokol yapılmaz.

(7) Sözleşme ve/veya SHS’nin türüne göre Kurum tarafından ilgili SHS’den teminat mektubu istenebilir. Teminat tutarının belirlenmesi ile teminat alınmasına ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından belirlenir.

(8) İlk defa sözleşme/protokol yapılacak SHS’ler, mahalli sağlık hizmeti sunumu ihtiyacı, kamu yararı, aktüeryal denge, sözleşme talep eden SHS’lerin ve o bölgedeki diğer SHS’lerin niteliği değerlendirilerek Kurum tarafından belirlenir.

(9) Yeni dönem için sözleşmesi/protokolü yenilenecek SHS’ler, Kurumca daha önce yapılan tespitler, hasta memnuniyeti, kamu yararı, aktüeryal denge ve verimlilik gibi ölçütler değerlendirilerek Kurum tarafından belirlenir.

Ek sözleşmelerin/ek protokollerin hazırlanması

MADDE 7 – (1) Kurumla sağlık hizmeti sunucuları arasında imzalanmış bulunan sözleşmelere/protokollere, geçerlilik süresi içerisinde ek sözleşmeler/ek protokoller yapılması mümkündür.

(2) Aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin veya birkaçının gerçekleşmesi ve Kurumca uygun bulunması halinde ek sözleşme/ek protokol yapılabilir:

a) Sözleşme/protokol hükümlerinin mevzuat değişiklikleriyle çelişmesi.

b) Sağlık hizmetinin sunumuna ilişkin yeni uygulamaların hayata geçmesi ile mevzuat düzenlemesine ve sözleşmelerin/protokollerin güncellenmesine ihtiyaç duyulması.

c) Sözleşme/protokol yürütümünde sorunlarla karşılaşılması.

ç) Fatura incelemelerinde aksamalar yaşanması.

d) Kuruma iletilen taleplerin değerlendirilmesi sonucunda, nitelikli dolandırıcılık fiilleri nedeniyle uygulanan ceza koşulları hariç olmak üzere Kurumla aynı sözleşmeye/protokole tabi sağlık hizmeti sunucularının en az %30’na ilgili sözleşmede/protokolde yer alan aynı hüküm gereğince ceza koşulu uygulanması.

e) Kurumla sözleşmesi/protokolü bulunan SHS’nin sözleşmenin/protokolün mevcut bir maddesine ilişkin değişiklik, madde ilavesi veya madde çıkarılması talebinin Kurumca uygun bulunması.

f) Sözleşmede/protokolde ek sözleşme/ek protokol ile düzenleme yapılacağına ilişkin özel hüküm yer alması.

(3) Ek sözleşmeler/ek protokoller ile yapılacak değişiklikler, sözleşmelere/protokollere aykırılık teşkil eden fiiller nedeniyle tebliğ ve itiraz aşamaları tamamlanmış olan yaptırımlardan feragat eden hükümler ihtiva edemez.

(4) Ek sözleşmeler/ek protokoller, kanunlarla tanımlanmış istisnalar hariç olmak üzere Kurum tarafından hazırlanır.

(5) Kamu idareleri sağlık hizmeti sunucuları ile yapılacak ek sözleşmeler/ek protokoller Kurum ve kamu idaresi yetkili makamının onayı ve taraflarca imzalanması ile geçerlilik kazanır.

(6) Kamu idareleri sağlık hizmeti sunucuları dışındaki diğer sağlık hizmeti sunucuları ile yapılacak ek sözleşmeler/ek protokoller, kanunlarla tanımlanmış istisnalar hariç olmak üzere Kurum onayı ile yürürlüğe girer, Kurum ve taraflarca imzalanması ile geçerlilik kazanır.

(7) Bu Yönetmeliğin Genel İlkeler başlıklı hükümleri ek sözleşmeler/ek protokoller için de geçerlidir.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Çeşitli ve Son Hükümler

Geçiş hükmü

GEÇİCİ MADDE 1 – (1) Halen yürürlükte bulunan sözleşmeler/protokoller bu Yönetmelikte yer alan sağlık hizmeti satın alım sözleşmelerinin/protokollerinin hazırlanması, akdedilmesi ve yürürlüğe konulmasına ilişkin hükümlerden etkilenmez. Bu Yönetmeliğin yürürlük tarihinden sonra hazırlanacak veya akdedilecek sözleşmeler/protokoller ya da ek sözleşmeler/ek protokoller için bu Yönetmelik hükümleri uygulanır.

Yürürlük

MADDE 8 – (1) Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

Yürütme

MADDE 9 – (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.